Artículo Original Cuantitativo
Factores asociados a la colecistectomía laparoscópica difícil en
adultos del Hospital de Alta Complejidad de Trujillo, Perú
Factors associated with difficult laparoscopic
cholecystectomy in adults at a high-complexity hospital in Trujillo, Peru
Litha
Margarita Arévalo-Ayachi 1,a
1. Universidad
Privada Antenor Orrego, Trujillo, Perú.
a. Médico
Cirujano.
ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-4130-0718
Recibido: 18/10/24
Aceptado: 11/01/25
Publicado en línea: 17/01/25
Citar como: Arévalo-Ayachi LM. Factores asociados a la colecistectomía
laparoscópica difícil en adultos del Hospital de Alta Complejidad de Trujillo,
Perú. Rev Perú Cienc Salud. 2025; 7(1): doi: https://doi.org/10.37711/rpcs.2025.7.1.566
RESUMEN
Objetivos. Determinar los factores asociados a la
colecistectomía laparoscópica difícil en adultos del Hospital de Alta
Complejidad de Trujillo en Perú. Métodos.
Estudio observacional, transversal y analítico. Se realizó un muestreo
aleatorio simple excluyéndose a menores de 18 años, pacientes con ASA IV o V,
cirrosis hepática, cáncer (Ca) vesicular, Ca de vías biliares y Ca de páncreas,
así como aquellos que presentaban datos incompletos en las historias clínicas.
La variable dependiente fue la colecistectomía laparoscópica difícil. Se
utilizó la estadística descriptiva e inferencial y la regresión de Poisson para calcular razones de prevalencia cruda y
ajustada en el análisis bivariado y multivariado. Resultados. De los 150 pacientes
incluidos, el promedio del tiempo de enfermedad fue de 10 días (RI: 2–90), y en
el 98,7 % de los casos (n = 148) se realizó la colecistectomía total. Con relación a la colecistectomía
laparoscópica difícil, el tiempo de cirugía tuvo
una mediana de 60 minutos (RI: 30-150) y la conversión se dio en el 6,7 % (n =
5) de los casos. En el análisis ajustado se encontró significancia estadística
al tiempo de cirugía (RPa: 1,03; IC95 %: 1,01-1,04). Conclusiones. El tiempo de cirugía es
un factor intraoperatorio asociado a la colecistectomía
laparoscópica difícil.
Palabras clave: colecistectomía;
laparoscópica; difícil; complicada; adultos; cirugía; conversión (fuente: DeCS-BIREME).
ABSTRACT
Objective: To determine the factors
associated with difficult laparoscopic cholecystectomy in adults at a
high-complexity hospital in Trujillo, Peru. Methods: Observational, cross-sectional, and analytical study.
Simple random sampling was conducted. Patients under 18 years of age, those
classified as ASA IV or V, and individuals with liver cirrhosis, gallbladder
cancer, biliary tract cancer, pancreatic cancer, or incomplete medical records
were excluded. The dependent variable was difficult laparoscopic cholecystectomy.
Descriptive and inferential statistics were used, and Poisson regression was
applied to estimate crude and adjusted prevalence ratios in bivariate and
multivariate analyses. Results: Among
the 150 patients included, the median duration of illness was 10 days (IQR:
2–90), and total cholecystectomy was performed in 98.7% of cases (n = 148). In
cases of difficult laparoscopic cholecystectomy, the median surgical time was
60 minutes (IQR: 30–150), and conversion occurred in 6.7% of cases (n = 5). In
the adjusted analysis, surgical time was statistically significant (aPR: 1.03; 95% CI: 1.01–1.04). Conclusions: Surgical time is an intraoperative factor associated
with difficult laparoscopic cholecystectomy.
Keywords: cholecystectomy;
laparoscopic; difficult; complicated; adults; surgery; conversion (source: MeSH–NLM).
INTRODUCCIÓN
La inflamación de la vesícula biliar, también
denominada colecistitis aguda (CA), es una enfermedad que afecta a cerca del 5
% al 10 % del total de pacientes y casi 20 millones de personas en los Estados
Unidos, siendo anualmente diagnosticadas en este país casi 200 000 personas.
Aproximadamente en el 90 % de los casos, la principal causa de la colecistitis
aguda es la obstrucción del bacinete o conducto cístico por cálculos biliares (1).
En América Latina, durante los años
2018 a 2022, la prevalencia de CA por litiasis vesicular es entre el 5 % al 15
%, con una prevalencia más elevada en países como Bolivia (15,7%) y México (10
%-15 %) (2). En el Perú no existen estudios poblacionales para
determinar la frecuencia de la colecistitis aguda; sin embargo, el estudio de
Téllez Yáñez et al. (3), que se realizó en el Hospital de Vitarte en
Lima (Perú), durante el año 2018, reportó que la prevalencia era del 17,1%, con
un promedio de edad de 43,4 años y un 81,1% de sexo femenino.
Para su abordaje se requiere la exéresis vesicular y, para lograrlo, actualmente existen
dos tipos de técnicas quirúrgicas muy frecuentemente realizadas en los
Servicios de Cirugía General: la colecistectomía convencional – realizada desde
1882 –, a partir de una incisión abdominal, y la colecistectomía laparoscópica,
la cual en algunas poblaciones es la primera línea de terapia dentro de los
tres primeros días de realizado el diagnóstico (1,4).
A pesar de la
relativa frecuencia con la que se realiza este procedimiento quirúrgico, existe
la condición de colecistectomía laparoscópica difícil (CLD), el cual aún no
tiene un consenso para su definición. Sin embargo, estudios como el de Álvarez
et al., la definen como (5) “La extracción quirúrgica de la vesícula
cuando existen algunas condiciones asociadas del mismo órgano o de sus órganos
vecinos o del paciente, que no permiten una disección fácil, rápida y cómoda de
la vesícula, y que se traducen en prolongación del tiempo quirúrgico y en
aumento del riesgo de complicaciones para el paciente”.
Para
clasificar la CLD existen diferentes escalas, siendo una de éstas la escala
denominada Presurgical
Score for Difficult Laparoscopic Cholecystectomy
(SPRECLAD), la cual, a partir de parámetros y puntos asignados para cada uno,
puede predecir la laparoscopía como fácil (< 5 puntos), difícil (6-10
puntos) y muy difícil (11-15 puntos) (6). Para esta escala, el
estudio de Ellis et al. (7), reportaron un valor predictivo positivo
(VPP) de 63 %, un valor predictivo negativo (VPN) de 100 % y un buen punto de
corte de 8 puntos con un área bajo la curva de 0,99; así mismo, Menacho et al. (8)
reportó para dicha escala un área bajo la curva óptima de 0,79.
A
nivel internacional, diferentes estudios han identificado factores relacionados
a la CLD. Por ejemplo, en China, Chen et al. (9), en el 2022 concluyeron
que el índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 kg/m2, conteo de leucocitos
mayor a 10 x 109/L, cálculos en el cuello vesicular, frecuencia de
colecistitis aguda mayor a cuatro episodios en los últimos dos meses, delgadez
de la pared mayor a 0,5 cm, y diámetros de cálculos mayor a 2 cm, fueron
factores asociados independientemente. En Indonesia, Wibowo
et al. (10), en el 2022 diseñaron un estudio con el objetivo de
validar un score preoperatorio que
predijera la colecistectomía laparoscópica difícil entre el 2015 y el 2022, en
el cual encontraron que la historia de hospitalización previa por colecistitis
aguda, elevado IMC, cicatriz abdominal, vesícula palpable y leucocitosis fueron
factores asociados a la CLD.
Así mismo, en España, Manuel-Vasquez
et al. (11), en el 2021 propusieron crear un consenso para la
definición de colecistectomía difícil, mediante un estudio de tipo Delphi,
seleccionando características específicas y reportando finalmente criterios intraoperatorios en el 96,7 % de los casos. En Nepal, Bhandari et al. (12), en el 2021 reportaron los
siguientes hallazgos en factores asociados a colecistectomía laparoscópica
difícil: sexo masculino, historia pasada de colecistitis aguda, espesor de la
pared vesicular > 4mm, vesícula fibrótica y
adhesión al triángulo de Calot. Por último, en Reyno Unido, Stanisic et al.
(13), en el 2020 desarrollaron un estudio utilizando la regresión
logística, donde identificaron a manera de conclusión 5 factores relacionados a
la colecistectomía laparoscópica difícil, los cuales fueron: fibrosis de
vesícula, leucocitosis, dolor de al menos cuatro horas de inicio y diabetes mellitus.
A nivel nacional, en Cusco, Fuentes et al. (14,15),
en el 2020 hallaron que existen factores de riesgo para la CLD, como: la edad
mayor a 55 años, género masculino, cirugía no electiva, HTA, leucocitosis,
grosor de la pared vesicular > a 4 mm, y el hidrocolecisto.
Con
todo, si bien la colecistectomía laparoscópica difícil no tiene una frecuencia
elevada, sí implica una condición que al identificarse implicará riesgos y
posibles complicaciones asociadas, generando costos y morbimortalidad, que
puede ser prevenible. Identificar factores asociados a la CLD, como el tiempo
de enfermedad, tipo de cirugía, tipo de colecistectomía, tiempo de cirugía y
conversión, podrá permitir que el cirujano elabore un estudio minucioso del
perfil del paciente que requiere ser operado y clasificar o no el caso como
colecistectomía laparoscópica difícil. El objetivo del presente estudio fue
determinar los factores asociados a colecistectomía laparoscópica difícil en
adultos del Hospital de Alta Complejidad de Trujillo en Perú.
MÉTODOS
Tipo y área de estudio
Se realizó un estudio observacional, de tipo
analítico transversal, desarrollado en el Hospital de Alta Complejidad Virgen
de la Puerta de Trujillo, en el Departamento de La Libertad (Perú), durante los
años 2019 y 2022.
Población y muestra
La población se
calculó utilizando la fórmula para dos proporciones y los datos fueron
obtenidos del estudio de Bhandari et al. (12),
donde dicho estudio considera a la variable sexo masculino, y del porcentaje de
no expuestos positivos considera el 6,25 % de los participantes (16/256), así
como una razón de no expuestos a expuestos de 1. Los datos fueron reemplazados
con la fórmula de diferencias de proporciones para estudios transversales
analíticos (16,17) y se obtuvo el tamaño muestral
de 150 pacientes, de los cuales cada 50 % fue dividido entre las categorías
difícil y no difícil. El muestreo utilizado fue de tipo aleatorio simple sin
reposición. Entre los criterios de inclusión estuvo ser mayor de edad, tener
diagnóstico confirmado por anatomía patológica de colecistitis aguda y haber
sido operado por colecistectomía laparoscópica, mientras que entre los
criterios de exclusión se situó a los fallecidos luego de 30 días de la
intervención, colecistectomías que durante el acto quirúrgico requirieron algún
procedimiento adicional, entradas incompletas en los datos y pacientes con ASA
IV o V, cirrosis hepática, cáncer (Ca) vesicular, Ca de vías biliares y Ca de
páncreas.
Variable e instrumento de recolección de datos
La variable
dependiente fue la colecistectomía laparoscópica difícil, definida a partir de
un punto de corte entre mayor o igual a 6 y menor de 10 y la no difícil entre 1
y 5 según la escala Presurgical Score for Difficult Laparoscopic Cholecystectomy (SPRECLAD) (6,7). Las
variables independientes fueron divididas entre preoperatorias (tiempo de
enfermedad) e intraoperatorias (tipo de cirugía, tipo
de colecistectomía, tiempo de cirugía y conversión).
Técnicas y procedimientos de la recolección de
datos
Se realizó la revisión de historias clínicas
hasta completar el tamaño muestral y para la
recolección de datos se aplicó la escala SPRECLAD, que nos permitió clasificar
los casos como “difícil” o “no difícil” según la puntuación dada. Los datos
obtenidos se anotaron en la ficha de recolección de datos junto a las variables
adicionadas para el presente estudio y luego se realizó un proceso de
depuración en dos etapas: en la primera se
identificaron y eliminaron inconsistencias, y en la segunda se aplicaron los
criterios de selección para generar una base de datos lista para el análisis. El
procesamiento de la data fue realizado mediante una hoja de cálculo de
Microsoft Excel, siguiendo la codificación establecida en el cuadro de operacionalización de variables, para finalmente utilizar
el programa estadístico Stata ver. 18, con el cual se
generó una base final que fue procesada para el análisis de datos.
Análisis de datos
Se utilizó la estadística descriptiva e
inferencial para el análisis de datos. Para las variables cualitativas se
procedió a describirlas empleando frecuencias absolutas y relativas, donde se
estableció la asociación mediante la prueba de chi-cuadrado; y para las variables cuantitativas se
utilizó la prueba de U de Mann-Whitney. Para el componente inferencial se
evaluó la existencia o no de asociación estableciendo el punto de corte en p < 0,05. Para poder cuantificar la
asociación se utilizó a la regresión de Poisson,
lográndose calcular la razón de prevalencias (RP) cruda para el análisis bivariado y la ajustada para el análisis multivariado. Todo
fue estimado utilizando el paquete estadístico Stata
ver. 18.
Aspectos éticos
Se respetaron los postulados éticos para la
investigación con seres humanos contenidos en la declaratoria de CIOMS (18)
y los documentos normativos del Ministerio de Salud para la investigación en
seres humanos (19). Además, se contó con la aprobación del comité de
ética del Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta de Trujillo.
RESULTADOS
Con
relación a los criterios SPRECLAD, el 60 % (n = 90) tenía 50 años o menos, el
76 % (n = 114) eran de sexo femenino, el 37,33 % (n = 56) tenía IMC entre 25 y
menos de 27,5 Kg/m2, el 36% (n = 54) tenía antecedente de
hospitalización, el 67,33 % (n = 101) no tenía alguna cicatriz abdominal
producto de cirugía, el 78 % (n = 117) tenía vesícula palpable, el 77,33 % (n =
116) tenía grosor de pared vesicular mayor a 4mm, el 45,8 % (n = 77) tenía
presencia de líquido pericolecístico y el 46 % (n =
69) tenía cálculo impactado (ver Tabla 1).
Tabla 1. Criterios de SPRECLAD en los
adultos operados por colecistectomía laparoscópica en el Hospital de Alta
Complejidad Virgen de la Puerta de La Libertad
|
Criterios SPRECLAD |
n = 150 |
|
|
fi |
% |
|
|
Edad |
|
|
|
>50 años |
60 |
40,0 |
|
< 50 años |
90 |
60,0 |
|
Sexo |
|
|
|
Masculino |
36 |
24,0 |
|
Femenino |
114 |
76,0 |
|
Índice de masa corporal |
25 ± 3,18 |
|
|
< 25 Kg/m2 |
48 |
32 |
|
25-< 27,5
Kg/m2 |
56 |
37,33 |
|
>= 27,5
kg/m2 |
46 |
30,67 |
|
Antecedente de hospitalización |
|
|
|
Sí |
54 |
36,0 |
|
No |
96 |
64,0 |
|
Cicatriz abdominal |
|
|
|
No |
101 |
67.3 |
|
Infraumbilical |
49 |
32.7 |
|
Vesícula palpable |
|
|
|
Sí |
117 |
78,0 |
|
No |
33 |
22,0 |
|
Grosor de vesícula |
5,07 ± 1,4 |
|
|
<= 4mm |
34 |
22,7 |
|
> 4mm |
116 |
77,3 |
|
Líquido pericolecístico |
|
|
|
Sí |
77 |
45,8 |
|
No |
91 |
54,2 |
|
Cálculo impactado |
|
|
|
Sí |
69 |
46,0 |
|
No |
81 |
54,0 |
Con
relación a la colecistectomía laparoscópica difícil, siendo la distribución de
la variable tiempo de enfermedad de tipo no normal, se utilizó la mediana, que
tiene un valor de 10 días (RI de 3 a 30); el tipo de cirugía fue emergencia con
una frecuencia de 89,3 % (n = 67), el tipo de colecistectomía fue total con un
100 % (n = 75), el tiempo de cirugía tuvo una mediana de 60 minutos (RI: 30-50)
y la conversión se dio en el 6,7% (n = 5) de los casos. Además, se identificó
diferencias significativas entre las categorías y la colecistectomía
laparoscópica difícil, reportándose mediante la prueba de U de Mann-Whitney al
tiempo de enfermedad (p = 0,008),
tiempo de cirugía (p = 0,001), y
mediante la prueba de chi-cuadrado al tipo de cirugía
(p = 0,031), y conversión (p = 0,023) (ver Tabla 2).
Tabla 2. Factores según colecistectomía
laparoscópica difícil en adultos operados en el Hospital de Alta Complejidad
Virgen de la Puerta de La Libertad, entre el 2019 y 2022
|
|
Colecistectomía Laparoscópica Difícil |
||||
|
Sí |
No |
P- valor |
|||
|
fi |
% |
fi |
% |
||
|
Tiempo de enfermedad |
10 RI: 3-30 |
15 RI: 2-90 |
0,008 |
||
|
Tipo de cirugía |
|
|
|
|
0,031 |
|
Emergencia |
67 |
89,3 |
57 |
76,0 |
|
|
Electiva |
8 |
10,6 |
18 |
24,0 |
|
|
Tipo de colecistectomía |
|
|
|
|
0,155 |
|
Total |
75 |
100 |
73 |
97,3 |
|
|
Subtotal |
0 |
0,0 |
2 |
2,7 |
|
|
Tiempo de cirugía |
60 min,
RI:30-150 |
40 min.
RI:20-75 |
0,001 |
||
|
Conversión |
|
|
|
|
0,023 |
|
Sí |
5 |
6,7 |
0 |
0 |
|
|
No |
70 |
93,3 |
75 |
100 |
|
Se realizó el análisis crudo, donde
se reportó asociación para el tiempo de cirugía (RPc:
1,02, IC: 1.01-1,03). Finalmente, se realizó el análisis ajustado utilizando la
regresión de Poisson, encontrándose significancia
estadística en el tiempo de cirugía (RPa: 1,03, IC95
%: 1,01-1,04) (ver Tabla 3).
Tabla 3. Factores asociados a la
colecistectomía laparoscópica difícil en adultos operados en el Hospital de
Alta Complejidad Virgen de la Puerta de La Libertad, entre el 2019 y 2022
|
Características |
Análisis crudo |
Análisis ajustado |
||||
|
RPc |
IC 95 % |
P-Valor |
RPa |
IC 95 % |
P-Valor |
|
|
Tiempo de enfermedad |
0,97 |
0,94-1 |
0,029 |
0,98 |
0,95-1 |
0,082 |
|
Tipo de cirugía (EMG vs. Electiva) |
1,76 |
0,84-3,7 |
0,132 |
1,21 |
0,57-2,58 |
0,619 |
|
Tiempo de cirugía |
1,02 |
1,01-1,03 |
0,001 |
1,03 |
1,01-1,04 |
0,001 |
|
Conversión (Sí vs. No) |
2,07 |
0,84-5,13 |
0,116 |
0,3 |
0,07-1,16 |
0,081 |
DISCUSIÓN
Según
Álvarez et al. la CLD se define a partir de la (5) “extracción
quirúrgica vesicular en condiciones asociadas que no permitan una disección
fácil, rápida y cómoda, que se traduce en la prolongación del tiempo quirúrgico
y aumento del riesgo de complicaciones para el paciente”. Para su clasificación
se utiliza la escala llamada Presurgical Score for Difficult Laparoscopic
Cholecystectomy (SPRECLAD), que clasifica según
puntaje a la CLD en fácil (< = 5 ptos), difícil
(6-10 pts) y muy difícil (11-15 pts)
(6,7).
Al evaluar los factores asociados a
colecistectomía laparoscópica difícil, en el presente estudio, el tiempo de
cirugía reportó un hallazgo de asociación significativa donde a medida que se
incrementaba el promedio del tiempo de cirugía también se incrementaba la
probabilidad de la CLD (RPa: 1,03, IC 95 %:
1,01-1,04). Al revisar las diferentes literaturas relacionadas con la
colecistectomía laparoscópica difícil no se encontraron hallazgos relacionados
al tiempo de duración de la cirugía. Sin embargo, Álvarez et al. (5)
reportaron que hay otros factores no inherentes al paciente que prolongan el
tiempo quirúrgico y facilitan las alteraciones iatrogénicas, al no tenerse una
distensión abdominal suficiente. Ahora bien, es importante señalar que el
hallazgo de nuestro estudio debe ser interpretado con cautela, puesto que,
siendo un estudio transversal, la temporalidad de la medición entre la
clasificación del caso y la duración de la intervención quirúrgica no puede
establecerse correctamente. Sin embargo, es posible considerar que, siendo un
caso complicado de colecistectomía, las condiciones que la caracterizan
incrementen su tiempo de abordaje.
En nuestro estudio no se reportó
asociación entre la conversión y la CLD (RPa: 0,3,
IC: 0.07-1,16), identificándose un porcentaje del 6,67 % (n = 5). De otro modo,
el estudio de Manuel-Vásquez et al. (11) reportaron una frecuencia
elevada de conversión a laparotomía (87,1 %) asociada a la CLD. Se esperó una
relación contraria a la reportada, puesto que la conversión se da cuando por la
complejidad de la situación quirúrgica no se puede continuar con el método
laparoscópico y requiere el método clásico para un mejor abordaje y seguridad
del paciente. Este hallazgo debe ser considerado con cautela, puesto que puede
deberse a una insuficiente cantidad de muestra para evaluar este parámetro
especial: cuando se revisa la Tabla 2 se encuentra que de los que tienen CLD
solamente 5 pacientes tienen conversión, comparados con otros 70 que no, y no
se encuentra un grupo de comparación adecuado para el caso de los que no tienen
CLD pero que sí tienen conversión.
No se reportaron asociaciones con el
tipo de cirugía de emergencia vs. electiva (RPa:
1,21, IC 95 %: 0,57-2,58) y no se reportaron asociaciones significativas en
tiempo de enfermedad (RPa: 0,98, IC: 0,95-1) y tipo
de colecistectomía (RPc = 1, RPa
= 1). Sin embargo, estudios como el de Fuentes et al. (15) reportan cirugía no electiva (PR: 2.68, IC:
1.42-5.08), o el de Di Buono et al. (20)
para el tiempo de enfermedad (OR: 1.8, IC: 1.04-3.13). Si bien se reportaron
diferencias significativas cuando se realiza la prueba de chi-cuadrado
para tipo de cirugía (p = 0,031), es
posible que el tamaño de la muestra y, por consiguiente, la distribución de
ambas variables no sea la óptima, limitando la significancia del análisis.
En
el presente estudio se estableció el uso del score SPRECLAD, ya que es una prueba óptima para predecir una CLD,
y que estudios como el de Menacho et al. (8),
reportan que se tiene un área bajo curva AUROC: 0,793, respaldándola; además,
para validar su eficacia la compararon con el resultado de investigación
obtenido por Randhawa et al. (21), en el que se obtuvo un AUROC de 0,82.
Cabe resaltar que ambas investigaciones se analizaron y validaron para su uso.
Sin embargo, este hallazgo también puede
interpretarse enfatizando que: ni cuando el paciente ingresa por emergencia por
un cuadro agudo, ni el tiempo de enfermedad que tiene el paciente con la
colecistitis, ni el tipo de colecistectomía, son factores determinantes para
que una cirugía laparoscópica sea de difícil abordaje. Si bien estas
condiciones pueden determinar que se realice el procedimiento de exéresis laparoscópica, no necesariamente dicho procedimiento
va a ser complicado. Esto conlleva a la necesidad de reenfocar que son las
características propias de la vesícula las que condicionan que una intervención
sea difícil o no.
El tamaño de la muestra en el presente estudio se vió limitado por restricciones de acceso y recursos. Para
mitigar este impacto, se aplicó un muestreo aleatorio simple sin reposición,
garantizando una representatividad adecuada de la población. Futuras investigaciones
podrían ampliar la exploración a diferentes contextos, lo que permitiría
enriquecer aún más los hallazgos y revelar posibles variaciones.
Conclusiones
En los pacientes operados por
colecistectomía laparoscópica difícil en el Hospital de Alta Complejidad Virgen
de la Puerta de La Libertad durante el período 2019 al 2022, el tiempo de
cirugía fue el factor que tuvo mayor asociación a la dificultad del
procedimiento. No se encontró asociación
significativa con el tiempo de enfermedad, tipo de cirugía, tipo de
colecistectomía ni la conversión. Se recomienda mejorar el entrenamiento de los cirujanos, especialmente en simulaciones y
escenarios de alta complejidad, enfocándose sobre todo en el tiempo operatorio.
Además, se recomienda realizar estudios comparativos entre la escala SPRECLAD
con Wibowo o Nassar para
comparar efectividad clínica.
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Autor Corresponsal:
Nombres
y Apellidos: Litha Margarita Arévalo Ayachi.
País: Perú.
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Fuente de financiamiento:
La
investigación fue autofinanciada.
Conflictos de interés:
La autora declara no tener conflictos de interés.
