INTRODUCCIÓN

La técnica de preparación biológicamente orientada (BOPT) descrita por Ignacio Loi en el 2008 es una preparación dental vertical sin línea de terminación guiada por un provisional inmediato que logra el desplazamiento del margen gingival, consigue que la mucosa se adapte al perfil de emergencia de la nueva corona anatómica, mediante la eliminación de la unión amelocementaria anatómica; permitiendo una nueva arquitectura gingival ^(1,2).

Las preparaciones dentales deben preservar la salud periodontal, manteniéndola intacta. Una de las complicaciones clínicas en la prótesis fija es la migración apical del margen gingival, esto es el resultado de la inadecuada calidad y cantidad de encía queratinizada, inflamaciones crónicas ocasionadas por un trauma en los tejidos durante el tallado dental o una reacción desfavorable ⁽²⁾. Laspreparaciones horizontales desencadenan estos problemas cuando la línea de terminación marginal se ubica a nivel subgingival. Por otro lado, el empleo de preparaciones verticales como la BOPT muestran engrosamiento gingival en pacientes con enfermedad periodontal ⁽²⁾.

La finalidad de la investigación fue analizar la técnica de preparación biológicamente orientada en dientes e identificar las áreas odontológicas que han puesto en práctica la técnica BOPT con el fin de corroborar el uso de esta. Además, diferenciar el protocolo convencional con el protocolo digital y determinar protocolos de cementación adhesiva.

MÉTODOS

Se recopilaron artículos científicos encontrados en bases de datos digitales como Scopus, Embase y Web of Science, empleando una ecuación de búsqueda con palabras clave y operadores booleanos. Se incluyeron en su mayor parte artículos científicos en inglés de libre descarga con un esquema temporal de 10 años. En la búsqueda inicial se encontraron 412 artículos. Se utilizó Mendeley como gestor bibliográfico para eliminar aquellos duplicados y descartarlos mediante el análisis de título y abstract. Añadiendo la valoración de calidad de estudios gracias al Scimago Journal Ranking (SJR) se obtuvieron 47 artículos válidos para la investigación. Se realizó un metaanálisis de toda la información recopilada y la herramienta GRADEpro GDT permitió la elaboración de tablas de resumen de los hallazgos científicos encontrados basados en evidencia ⁽³⁾.

RESULTADOS

Análisis de la técnica de preparación biológicamente orientada

Es una preparación vertical sin límite marginal que emplea el curetaje rotatorio del surco gingival al mismo tiempo que se talla el diente. El coágulo de sangre es estabilizado por la nueva corona anatómica provisional logrando un proceso denominado“cicatrización regenerativa”. Esta técnica permite modular la angulación de emergencia cervical de la prótesis para una encía más estética. Si el ángulo de emergencia coronal es mayor a 60° la encía tiende a engrosar y deslizarse apicalmente, pero si el ángulo disminuye a 45° o menos, la encía tiende a adelgazar y deslizarse coronalmente ^(4,5). Se inicia con un doble sondaje; primero para medir el surco gingival y luego para medir el nivel óseo y ubicar la unión amelocementaria ^(4,6,7). Se continúa con la preparación supragingival, reduciendo oclusalmente 1,5 mm las cúspides no funcionales y 2 mm las cúspides funcionales a un ángulo de aproximadamente 45^o(4,6,8).

Luego se prepara la parte subgingival; se ingresa de 0,5 mm a 1 mm en el surco gingival con una fresa de diamante cónico a una inclinación de 10 a 15°, con el fin de eliminar la unión amelocementaria (en este momento el surco gingival empieza a sangrar). La clave de esta técnica es eliminar de cualquier manera la existencia de una línea de acabado; por esta razón, el siguiente paso es posicionar la fresa paralela al eje dentario, de manera que corte con el cuerpo de la fresa y no con la punta. Por último, se coloca la fresa de 3 a 6° respecto al eje del diente para dar la convergencia necesaria al muñón ^{(4,6,7,9,10,11,12,13,14,15,16,17)}.

Previo a un encerado diagnóstico y fabricación de una llave de silicona, se rebasan las coronas provisionales con una resina de metacrilato autopolimerizable. Se obtiene la impresión de dos líneas bien delimitadas en la corona provisoria; una interna que corresponde al surco y otra externa que pertenece al margen gingival. Este espacio creado es rellenado con una resina fluida fotopolimerizable, lo que nos da como resultado un nuevo perfil de emergencia. Se retiran los provisionales después de 4 semanas; sin embargo, se debe remodelar este provisional en el lapso de 8 a 12 semanas hasta que la encía cicatrice y tenga un aspecto saludable. Se finaliza el tratamiento con una técnica de impresión de 2 pasos con elastómeros y doble hilo de desplazamiento gingival para la fabricación de la prótesis definitiva ^{(2,5,6,7,10,16,18,19,20,21)}.

Está indicado realizar esta técnica en pacientes con necesidad de prótesis fija sobre implantes, en aquellos que se necesite modular la encía, presencia de fracturas profundas y cuando la corona clínica no coincida conla anatómica debido a enfermedad periodontal ^(1,2,6).

Casos clínicos reportados

La BOPT es empleada en varias áreas odontológicas. En rehabilitación oral se encontraron 479 casos clínicos empleando esta técnica en coronas, carillas y puentes fijos con un periodo de seguimiento de 6 años; llama la atención la denominada“ortodoncia protésica o POA” que permite movimientos dentales; por ejemplo, si se requiere un movimiento mesial del pilar, se desgasta más su lado opuesto distal para que el diente pueda moverse mesialmente. La evidencia científica de este enfoque protésico fue escasa, tan solo 3 casos clínicos ocuparon POA con un seguimiento mínimo de un año ^{(4,5,8,12,13,14,15,16,18,19,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35)}.

Ahora bien, en implantología, si se rehabilitan con BOPT, los implantes deben tener un diseño de cuello convergente, estos se denominan “Prama Implantes” y fueron diseñados por Ignacio Loi. Se encontraron 323 estudios evaluados durante un periodo de 1 a 5 años ^{(6,9,10,36,37,38,39,40,41,42)}.

Se ha investigado evidencia casuística en extrusión quirúrgica y magnética rehabilitada con BOPT en dientes con caries extensa, en la extrusión quirúrgica se luxa la pieza dental con un elevador plano fino, extruyendo el diente para poder acceder a la unión amelocementaria; se feruliza en su nueva posición y se espera su osteointegración para su futura preparación. Por otro lado, el empleo de la extrusión magnética consiste en colocar un imán en el remanente dentario que va a ser atraído por su opuesto colocado en un provisional sostenido por descansos oclusales en los dientes adyacentes. Se obtuvo apenas 6 casos clínicos, sin embargo, tuvieron un seguimiento de 18 meses hasta 10 años con resultados positivos ^{(13,43,44,45)}.

La evaluación de todos estos pacientes luego de su periodo de seguimiento fue positiva, debido a que existió una tasa de supervivencia del 100 % en las estructuras protésicas, sin presentar fallos mecánicos o biológicos, además de un evidente engrosamiento gingival y mejor estética con una papila interdental completa. La mucosa lucía sana, punteada y rosada con bajo índice de placa, inflamación gingival, profundidad y sangrado al sondaje. Además, se presenta un aumento en el tejido periimplantario (4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,18,19,23,28,30,33,36,45)

Diferencias de protocolos convencionales y digitales

Al utilizar BOPT se debe seguir un protocolo establecido, sin embargo, cambia al momento de realizarlo mediante métodos convencionales o digitales. De esta manera, al trabajar con un método convencional se empieza con una impresión diagnóstica, seguido de un encerado y confección de una llave de silicona para el rebase de los provisionales que estarán cementados por 12 semanas. Pasado este tiempo, se realiza una impresión definitiva con técnica de dos pasos y doble hilo retractor; en este momento, el técnico dental entra en acción cuando obtiene los modelos de trabajo; se establecen tres líneas: la primera marca el margen gingival, luego se desgasta toda la parte cervical dejando expuesto el final del surco gingival en donde se trazará la segunda línea, la tercera línea se coloca en la mitad de las dos trazadas anteriormente. Esta última es el límite de finalización para las coronas definitivas, así no se invade el ancho biológico ^{(4,8,10,13,15,16,18,19,22,24,25,27,29,30,33,34,44).}

En comparación con un protocolo digital, un escáner intraoral se encarga de todo el trabajo; desde la confección de los provisionales hasta la confección de las coronas definitivas. Los tiempos en la impresión definitiva difieren de lo convencional debido a que el escáner interviene en tres tiempos: un primer escaneo del provisional en la boca, seguido de un segundo escaneo de la preparación dental y, por último, un tercer escaneo del provisional fuera de boca. Toda la información es recibida por un software de computadora para el diseño de las prótesis mediante tecnología CAD-CAM.

Es menester mencionar que las investigaciones realizadas muestran al disilicato de litio y el zirconio como principales porcelanas para rehabilitar estructuras dentales preparadas con BOPT. Tanto en los métodos convencionales como digitales, si se trabaja con zirconio, es necesario realizar un revestimiento triboquímico con sílice 30 um Al2O3 ^{(4,8,13,15,19,22,24,25,27,30,33,34,43,44,45,46,47)}.

Cementación adhesiva

En la cementación adhesiva, BOPT no tiene una línea de acabado; por esta razón, el aislamiento del surco gingival es fundamental al momento de la cementación para evitar cualquier tipo de contaminación que altere la adhesión; sin embargo, no se ha encontrado suficiente evidencia de lo mencionado. De esta manera se expone la información desde el momento en el que se aísla absolutamente el/los pilares en los que se coloca ácido ortofosfórico al 37 % junto con un desensibilizante para evitar la hipersensibilidad. Después de un lavado y secado de la estructura dental, se reviste al diente de adhesivo por 20 s Por otro lado, en las estructuras protésicas de zirconio se coloca silano y adhesivo. En caso de utilizar disilicato de litio se utiliza en primer lugar ácido fluorhídrico al 10 %. Un cemento resinoso se ocupa para cementar las prótesis, seguido de la colocaciónde glicerina para eliminar la capa inhibida de oxígenoy se retira cualquier tipo de excesos (8,9,11,12,13,14,19,20,28,31,33,35,45).

DISCUSIÓN

La BOPT aumenta el volumen del tejido blando coronal al remodelar el área cervical de la corona provisional ⁽¹³⁾. Lo mismo afirman Loi y Felice ⁽²⁾, la encía muestra un aumento del grosor gingival y mayor estabilidad del margen a lo largo del tiempo ^(2,8,11).

Por otro lado, la profundidad de sondaje en preparaciones dentales con esta técnica es menor en comparación con otras preparaciones como el chaflán, así lo informan Serra et al. ⁽¹⁴⁾, en su estudio de 5 años; el 26,3 % de los dientes preparados con línea de acabado presentaban bolsas de más de 3 mm de profundidad, mientras que el grupo BOPT presentaba solo el 10 %. Sobre esto difieren Paniz et al. ⁽¹⁵⁾, en su estudio de 12 meses; mencionan que no existe diferencia alguna en la profundidad del sondaje entre preparaciones con o sin línea de meta.

La BOPT es una alternativa que mantiene la profundidad de sondaje estable ⁽⁸⁾; sin embargo, Serra et al. ⁽¹⁶⁾, después de 4 años, concluyeron que el 2,1 % de 149 dientes preparados con BOPT presentaron aumento de profundidad de sondaje. Serra et al. ⁽¹⁴⁾ afirman que la recesión gingival es evidente en los dientes preparados con terminación horizontal en comparación con los dientes con BOPT evaluados durante 5 años. Lo mismo acotan Paniz et al. ⁽¹⁵⁾, en su estudio de 12 meses; no se observaron recesiones gingivales en el 96,7 % de las restauraciones preparadas con BOPT en comparación con el 88,5 % de las restauraciones preparadas con chaflán. Las preparaciones con BOPT presentan estabilidad marginal en muy altos porcentajes; esto también lo observaron Serra et al. ⁽¹⁶⁾, por un periodo de 4 años, en el que el 98,6 % de los dientes no presentaron recesiones del margen cervical.

La BOPT presenta mayor sangrado al sondaje, en comparación a las preparaciones con chaflán. Esto lo confirmaron Paniz et al. ⁽¹⁵⁾, en 12 meses de seguimiento; el 52,2 % de las restauraciones con BOPT presentaron sangrado al sondaje, mientras que solo el 36,5 % de las restauraciones con chaflán presentaron sangrado al sondaje. Estos resultados son diferentes a los que encontraron Ferrari et al. ⁽¹²⁾, en su evaluación de 4 años; el sangrado estuvo presente en el 48 % de las coronas del grupo BOPT y el 55,5 % en coronas preparados con línea de terminación. De la misma manera opinan Serra et al. ⁽¹⁷⁾, hay un bajo porcentaje de sangrado en los dientes preparados con BOPT ⁽⁴⁵⁾.

La BOPT presenta los valores más bajos de apertura marginal en comparación con el hombro, chaflán y minichaflán; a pesar de esto, no se sugiere en coronas de zirconio debido a su desventaja de resistencia mecánica.

En resistencia mecánica, existen varios estudios in vitro que comprueban o niegan esta hipótesis. Dentro de los autores que afirman que las preparaciones con línea de terminación muestran una mayor resistencia a la fractura, Panadero et al. ⁽⁵⁾, concluyeron que la resistencia media a la fractura fue de 462,1 ± 66,3 N para pilares con línea de terminación y de 343 ± 40 N para pilares BOPT. Al igual que Comlekoglu ⁽⁴⁵⁾, quien observa que el BOPT soporta mayor tensión en el margen de las restauraciones a comparación del hombro y chaflán que presentan valores más bajos y, por lo tanto, mayor resistencia. Sin embargo, García et al. ⁽¹⁹⁾, demostraron que la terminación en chaflán y BOPT muestran mejor comportamiento mecánico que el hombro. El hombrosin bisel también se recomienda como una preparación resistente ⁽⁴²⁾.

Tabla 1
Efcacia de BOPT

Otros autores defienden que la BOPT tiene mejor resistencia mecánica que un diseño de chaflán ligero ⁽³⁴⁾. De la misma manera, Jasim et al. ⁽⁴¹⁾, en su estudio de 40 premolares humanos extraídos afirman que la resistencia más alta se registró con el grupo BOPT con zirconia monolítica (1347,6 ± 177,4 N) en comparación con el hombro (1255,6 ± 121,3 N).

CONCLUSIÓN

La técnica de preparación biológicamente orientada es mínimamente invasiva con la estructura dental; además, conserva una salud periodontal íntegra, permitiendo crear una nueva corona anatómica. Es necesario realizar más estudio de casos sobre el sangrado al sondaje y estudios in vitro sobre resistencia mecánica.

Se encontraron aproximadamente 811 pacientes en los que se trabajó con BOPT en áreas como prótesis fija, implantes, extrusión quirúrgica y magnética, mostrando resultados favorables con la mucosa; sin embargo, hace falta casuística en ortodoncia protésica. En ese sentido, se sugiere tomar este enfoque como un tema de investigación.

El método convencional para la BOPT involucra más tiempo en el sillón y mayor experticia por parte del clínico a diferencia de los protocolos digitales que disminuyen considerablemente el tiempo de trabajo en la consulta, pero el costo del escáner intraoral es elevado.

La cementación adhesiva en piezas dentales preparadas con esta técnica sería un fracaso si no se logra un correcto aislamiento del surco gingival; por esta razón es conveniente realizar estudios enfocados en este paso fundamental al momento de cementar.

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