REPORTE DE CA SO
Neumomediastino y neumopericardio,
una rara complicación del asma: a propósito de un caso
Pneumomediastinum and pneumopericardium, a rare complication of asthma: a case
report
Milena
Velasquez Marulanda1,a | Julian Serrano
Giraldo1,a | Edward Miguel
Ramirez Nieto1,a | Andrea del Pilar Acevedo Guiot1,b
1
Hospital Universitario San Ignacio, Departamento Medicina de Urgencias, Bogotá, Colombia.
a Medica general.
a Magister en Innovación de Procesos
en Gestión Pública.
b Especialista en Medicina de
Urgencias.
RESUMEN
El neumomediastino
es una patología relativamente infrecuente en la que hay presencia de aire
libre en el mediastino que no se debe a una cirugía, un procedimiento médico o
trauma. Una causa infrecuente del neumomediastino es
la crisis asmática; además, en ciertas situaciones, el aire que llega al
mediastino puede disecar el pericardio y generar un neumopericardio.
El objetivo de este artículo es documentar la presentación clínica, diagnóstico
y tratamiento del neumomediastino y neumopericardio en el contexto de una exacerbación asmática
con el fin de brindar herramientas a los profesionales de la salud para atender
a estos pacientes de forma certera. En este sentido, se presenta el caso de un
paciente masculino que presentó un neumomediastino y neumopericardio en el contexto de una crisis asmática.
Palabras clave: asma; enfisema
subcutáneo; tomografía; enfisema mediastínico; diagnóstico de neumomediastino
(Fuente: DeCS - BIREME).
ABSTRACT
Pneumomediastinum is a relatively uncommon condition
characterized by the presence of free air in the mediastinum that is not caused
by surgery, a medical procedure, or trauma. An infrequent cause of pneumomediastinum is an asthma attack; furthermore, in
certain situations, the air that reaches the mediastinum can spread to the
pericardium and generate a pneumopericardium. The
objective of this article is to document the clinical presentation, diagnosis,
and treatment of pneumomediastinum and pneumopericardium in the context of an asthma exacerbation,
aiming to provide healthcare professionals with tools to accurately manage
these patients. To illustrate this, we present the case of a male patient who
developed pneumomediastinum and pneumopericardium
during an asthma attack.
Keywords:
asthma; subcutaneous emphysema; tomography; mediastinal emphysema; pneumomediastinum diagnosis (Source: MeSH
- NLM)
Recibido: 29/09/24
Aceptado: 12/12/24
Publicado en línea: 03/01/25
Citar como: Velasquez-Marulanda M, Serrano-Giraldo
J, Ramirez-Nieto EM, Acevedo-Guiot AP. Neumomediastino y neumopericardio, una rara complicación del asma: a
propósito de un caso. Rev Peru
Cienc Salud. 2025; 7(1). doi:
https://doi.org/10.37711/rpcs.2024.7.1.557
INTRODUCCIÓN
El asma es una patología crónica de
las vías respiratorias, caracterizada por una respuesta bronquial exacerbada y
una obstrucción al flujo aéreo variable y reversible. La exacerbación del asma
se caracteriza por un empeoramiento de los síntomas, el cual se refleja en una
disnea, sensación de opresión torácica y tos (1).
Una complicación infrecuente de las
exacerbaciones de asma es el neumomediastino, que es
aire libre en el mediastino que, en este contexto, se debe a la ruptura de los
alveolos por aumento de la presión intraalveolar.
Este aire puede llegar a afectar, además del mediastino, al tejido celular
subcutáneo, la cara, cuello, el espacio retrofaríngeo,
así como a disecar el pericardio ocasionando un neumopericardio.
Tanto el neumomediastino como el neumopericardio
suelen tener un curso benigno, por lo que el tratamiento será básicamente de
soporte. La literatura y estudios sobre neumomediastino
y neumopericardio en el paciente asmático es escasa,
por lo que los reportes de caso aportan a la literatura médica en la
comprensión de este tipo de pacientes (2).
A continuación, se presenta el caso de
un paciente masculino de 24 años con una exacerbación de asma manejada con
broncodilatadores y corticosteroide, en quien se
documentó un neumomediastino y neumopericardio.
A los tres días de estancia hospitalaria el paciente tuvo una buena evolución
clínica, por lo que se dio egreso.
PRESENTACION
DEL CASO
Paciente masculino de 24 años con
antecedente de vitíligo y asma sin manejo médico, último episodio de
exacerbación hace 10 años, sin requerimiento de hospitalización, quien ingresó
al Servicio de Urgencias por cuadro de 4 días de congestión nasal, disgeusia, anosmia, tos con expectoración
verdoso-amarillenta y un episodio de fiebre no cuantificada, y refirió además
dificultad respiratoria y disnea de esfuerzo. Al examen físico se encontró normotenso (128/81 mmHg), taquicárdico (110 lpm), saturación
de oxígeno en 94 % al ambiente, taquipneico a la
auscultación con hipoventilación generalizada, sibilancias espiratorias y
enfisema celular subcutáneo en zona I y II del cuello. Dentro de los estudios
realizados a su ingreso a Urgencias se reportó un hemograma sin alteraciones en
las tres líneas celulares, gases arteriales sin trastorno del equilibrio
acido-base ni de la oxigenación, electro- cardiograma normal, panel
respiratorio viral negativo, antígeno y PCR para SARS-CoV-2 negativos.
A la radiografía de tórax (ver Figura 1) con neumomediastino, neumopericardio y enfisema subcutaneo. Con el fin de una mejor caracterización de dichos hallazgos se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax (ver Figura 2) que mostró extenso neu- momediastino que diseca al pericardio y enfisema peribroncovascular, por lo que el neumomediastino y neumopericardio fueron debidos al efecto Macklin, que es el resultado de la fuga de aire al intersticio pulmonar provocada por la ruptura de alveolos. Este aire se diseca a lo largo de las vainas broncovasculares hasta llegar al mediastino, donde se acumula y ocasiona el neumomediastino (3).
Durante la hospitalización se indicó
manejo con metilprednisolona e inhaladores de corta
acción y oxigenoterapia. A los tres días de observación, dada la mejoría
sintomática significativa, se dio egreso hospitalario con terapia MART (formoterol-budesonida a dosis bajas) como manejo
ambulatorio.
DISCUSIÓN
El neumomediastino
espontáneo es una patología relativamente infrecuente en la que hay presencia
de aire libre en el mediastino, que no se debe a una cirugía, un procedimiento
médico o trauma. Su incidencia real es difícil de calcular debido a que la gran
mayoría son reportes de casos; sin embargo, se ha estimado que puede tener una
incidencia de 1 caso en cada 25 000 y se encuentra en una por cada 40 000
consultas al área de Urgencias. Se presenta más que todo en jóvenes entre la
segunda y tercera década de la vida, siendo los hombres los más afectados con
un 75 % de los casos (4,5).
De acuerdo con una revisión de 6
series de casos, la cual incluyó a 201 pacientes con neumediastino
espontáneo, los síntomas más comunes asociados son: dolor torácico, el cual se
presenta hasta en un 75 % de los casos, disnea (49 %), tos (36 %) y dolor de
cuello (36 %). Otros síntomas que son menos frecuentes son la disfagia, odinofagia, disfonía, debilidad y dolor de espalda. Al
examen físico los hallazgos más frecuentemente encontrados son el enfisema
subcutáneo, el cual se observó en el 58 % de los casos. El signo de Hamman, en el cual hay sonidos crepitantes o chasquidos que
son sincrónicos con el latido del corazón, solo se presenta en aproximadamente
en el 18 % de los casos (6).
El neumomediastino
espontáneo se debe a un aumento de la presión intraalveolar
que conlleva a un rompimiento de los alveolos con migración del aire del
espacio alveolar a los hilios e intersticio, de ahí puede pasar al mediastino y
pericardio. Ya en el mediastino el aire puede llegar a la cara, cuello, al
espacio retrofaríngeo e incluso hay reportes de caso
que consignan aire en el espacio epidural; a dicho proceso se le conoce como
efecto Macklin. Algunos factores predisponentes que
llevan a un aumento de la presión intratorácica y,
Por ende, al espacio intraalveolar pueden contribuir
enfermedades intrínsecas del pulmón y de las vías aéreas, tales como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma, la fibrosis pulmonar y
las bronquiectasias. Asimismo, factores externos como el consumo de tabaco,
ciertas drogas de abuso (cocaína, marihuana, metanfetaminas), el vómito, la tos
intensa, la maniobra de Valsalva y la perforación
esofágica también pueden desempeñar un papel en su afectación (2,7,8).
El neumomediastino
espontáneo se puede diagnosticar entre un 69 % y un 100 % de los casos mediante
una radiografía simple de tórax y el enfisema subcutáneo en un 35 % y un 65,8 %
de los casos. Por lo general, se visualiza gas que demarca las estructuras mediastinales (doble contorno del mediastino), elevación de
pleura mediastinal, signo del diafragma continuo,
signo de Spinnaker en niños (se observa un
despegamiento de las hojas del timo en la radiografía de tórax, que son
desplazadas hacia arriba y a los lados por la presencia de aire en el mediastino),
entre otros. La radiografía lateral de cuello suele ser más sensible que las
proyecciones anteroposteriores del tórax. Si bien en la mayoría de los casos
con la radiografía es suficiente para establecer un diagnóstico, la tomografía,
al tener un mejor rendimiento diagnóstico, se usa cuando se requiere esclarecer
la etiología o ver la extensión del neumomediastino (8-10).
La incidencia de neumomediastino
en los pacientes asmáticos se desconoce. Vianello et
al. (11) publicaron una serie de casos de 45 pacientes con
exacerbación de asma grave en los cuales encontraron que el 11 % tuvo un neumomediastino espontáneo. En el paciente asmático el
aumento en la presión alveolar que conlleva al rompimiento alveolar puede ser
secundario al broncoespasmo característico de esta enfermedad. Se debe
sospechar neumomediastino en aquel paciente con una
crisis asmática con dolor torácico, enfisema subcutáneo o que presente una
evolución estacionaria a pesar de un manejo medico óptimo.
El neumomediastino,
por lo general, sigue un curso benigno con una media de estancia hospitalaria
de cinco días, pues este suele resolverse de manera espontánea entre 5 y 7
días; por ende, el manejo suele ser conservador, con reposo, analgesia,
broncodilatadores y oxígeno. El oxígeno es especialmente útil en estos casos,
pues al aumentar la difusión del nitrógeno al intersticio se promueve la rápida
absorción de aire libre (9,12).
Sin embargo, en unos pocos casos puede
haber complicaciones potencialmente mortales, como compresión traqueal, distrés respiratorio, neumomediastino
o neumotórax a tensión. En estos casos excepcionales pueden ser requeridas
medidas más invasivas de descompresión, como una incisión cutánea o subcutánea,
aspiración por aguja o catéter y, finalmente, la mediastinotomía
cervical, la cual es la más efectiva (13-15).
El neumopericardio
hace a referencia a la presencia de aire en el saco pericárdico, el cual puede
ser poten- cialmente fatal (16). Es una
condición infrecuente, por lo cual no se tienen datos de incidencia. Por lo
general, dicha condición se debe a la presencia de aire en la caja torácica que
diseca el tejido pericárdico, principalmente por traumas de alto impacto (17).
En un estudio donde se tomaron 46 389 pacientes con trauma, solo 488 tuvieron neumopericardio (18). La presencia de neumopericardio en contexto de una exacerbación asmatica es aún más infrecuente en un estudio realizado en
10 472 niños con exacerbación de asma, donde solo el 0,2 % (21 pacientes)
presentaban neumopericardio (19); en
adultos no se cuentan con cifras.
De manera similar al neumomediastino, el neumopericardio
entre un 80 % y un 90 % de los casos se manifiesta con dolor torácico retroesternal y en un 50 % como disnea (16).
Dependiendo de la extensión de la Lesión, el paciente puede presentar signos de
inestabilidad hemodinamica, de taponamiento cardiaco
(como pulso paradojico), así como el soplo de Bruit Moulin, el cual se produce
por el roce del aire con el líquido del espacio pericárdico. Este soplo suele
aparecer en un neumopericardio complicado y se
describe como un sonido fluctuante en el precordio,
similar a un ruido de molino; de ahí su nombre en francés “Bruit
Moulin” (19).
En el contexto del neumopericardio,
el electrocar- diograma
suele ser normal, puede mostrar alteraciones inespecíficas, como taquicardia sinusal, fibrilación auricular, cambios en el segmento ST y
onda T, similares a la pericarditis y signos sugestivos de taponamiento
cardiaco, como bajos voltajes. En el ecocardiograma se encuentran artefactos,
como la cola de comenta, la cual se da por la interposición del aire con el
corazón (21). La radiografía simple de tórax se encuentra una banda radiolúcida que delimita el ventrículo izquierdo y la
aurícula derecha; la tomografía de tórax ayuda a una mejor caracterización de
la alteración (22).
Una vez se confirme la presencia del neumopericardio el paciente debe de tener un seguimiento
estricto, dado el riesgo de taponamiento cardiaco, complicación observada hasta
en un 37 % de los casos. En caso de presentarse se debe hacer una descompresión
inmediata; sin embargo, la cifra anterior corresponde a una serie de 294 casos
de neumopericardio secundario a traumatismos (23).
La frecuencia de aparición detaponamiento cardiaco en
neumopericardio secundario a exacerbación asmática no
se conoce.
Cuando no hay compromiso hemodinámico,
el manejo consiste en tratar la causa, si aplica; y en cuanto al neumopericardio se trata con el manejo sintomático con
analgesia, reposo, evitar maniobras de Valsalva y
oxigenoterapia para promover la absorción del aire.
Conclusión
El neumomediastino
es una complicación relativamente infrecuente del asma, la cual debe ser tenida
en cuenta, por lo que si se tiene una alta sospecha se debe solicitar una
radiografía de tórax; sin embargo, si es negativa no excluye el diagnóstico,
por lo que si persisten las sospechas de debe solicitar una TAC del tórax. El
curso del neumotórax en pacientes con asma suele ser benigno, por lo que el
manejo, por lo general, es de soporte; sin embargo, puede haber situaciones en
las que se requieran medidas urgentes de descompresión.
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MVM: conceptualización, curación
de datos, redacción y borrador original.
JSG: conceptualización, curación de
datos, redacción y borrador original.
EMRN: curación de datos, redacción y
borrador original.
APAG: supervisión, redacción, revisión
y edición. El estudio fue autofinanciado por los autores.
Los autores declaran no tener
conflictos de interés.