ARTÍCULO DE REVISIÓN
Abordaje de la tormenta arrítmica: ¿cuál es
su importancia clínica?
Management of arrhythmic
storm: What is its clinical significance?
Gabriel Fernando Ruiz Hernández 1,a,
Jorge Mario Palmezano Díaz 1,b, Luis David
Moreno Useche 1,c, Gianmarco Camelo Pardo 1,d
1
Fundación Cardiovascular de Colombia, Bucaramanga, Colombia.
a
Licenciado en Medicina.
b
Magister Epidemiologia.
c
Residente de Medicina Interna.
d
Licenciado en Medicina.
RESUMEN
La
tormenta arrítmica es la presencia de tres o más episodios distintos de
taquicardia ventricular o fibrilación ventricular en un periodo de 24 horas, lo
cual es un riesgo para las complicaciones cardiovasculares y genera una alta
morbimortalidad. El objetivo del presente artículo de revisión es generar
recomendaciones para el manejo y el tratamiento farmacológico de mayor impacto
en los pacientes con tormenta arrítmica según lo publicado en la literatura
mundial. Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos PubMed y Scielo, orientada hacia
artículos actualizados y relevantes en inglés o español, publicados en los
últimos 10 años, en los cuales se detalla la importancia clínica de la tormenta
arrítmica, además de sus implicaciones y el abordaje terapéutico. Esta
patología es multifactorial, siendo de gran importancia el diagnóstico oportuno
que permita el control de la causa desencadenante. Dada su alta recurrencia y
mortalidad, los pacientes deben ser vigilados en una unidad de cuidado
intensivo. El abordaje y manejo de la tormenta arrítmica es un reto en la actualidad,
dado que se trata de una situación clínica con alta mortalidad, tanto precoz
como tardía, siendo el tratamiento farmacológico antiarrítmico,
la programación del desfibrilador y la ablación con catéter las técnicas más
importantes para la solución de esta patología.
Palabras
clave: taquicardia
ventricular; arritmia cardiaca; mortalidad; infarto miocardio; reanimación
cardiopulmonar; tormenta arrítmica (Fuente: DeCS -
BIREME).
ABSTRACT
Arrhythmic
storm is characterized by the occurrence of three or more distinct
episodes of ventricular tachycardia
or ventricular fibrillation
within a 24-hour period, posing a significant risk for cardiovascular complications and resulting in high morbidity and mortality. The objective of this review article is to provide recommendations
for the management
and pharmacological treatment
with the greatest impact on patients with
arrhythmic storm, based on the
latest global literature. A
literature search was conducted in the PubMed and Scielo databases, focusing on updated
and relevant articles in
English or Spanish published within the last 10 years,
detailing the clinical significance of arrhythmic storm, its implications, and therapeutic approaches. This condition is multifactorial, highlighting the importance of timely diagnosis to control the triggering cause. Given its high recurrence
and mortality rates, patients must be closely monitored in an intensive care
unit. The management of arrhythmic storm is a current
challenge, as it involves a clinical situation with both early and late high mortality. The most important
techniques for addressing this condition include antiarrhythmic pharmacological treatment, defibrillator programming, and catheter ablation.
Keywords: ventricular tachycardia; cardiac arrhythmia; mortality; myocardial infarction; cardiopulmonary resuscitation; arrhythmic storm (Source: MeSH - NLM).
Recibido:
20/05/24
Aceptado:
02/06/24
Publicado
en línea: 05/07/24
Citar como: Ruiz Hernández G, Palmezano Díaz J, Moreno Useche L, Camelo Pardo G. Abordaje
de la tormenta arrítmica: ¿cuál es su importancia clínica? Rev
Peru Cienc Salud. 2024;
6(3). doi: https://doi.org/10.37711/rpcs.2024.6.3.538
INTRODUCCIÓN
La
tormenta arrítmica (TA) es un estado de hiperreactividad eléctrica
desencadenado por múltiples factores predisponentes, como la insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC), el infarto agudo de miocardio (IAM), patologías
estructurales y alteraciones genéticas que afectan los canales iónicos
encargados de generar el potencial de acción del miocardiocito,
necesario para generar el ciclo cardiaco (1-5). Fue descrita
inicialmente en 1996 como taquicardia ventricular (TV) o fibrilación
ventricular (FV) incesante con inestabilidad hemodinámica. En 1997 se reduce el
límite de tiempo de presentación a 24 horas; y a partir de 1998, con el uso del
desfibrilador automático implantable (DAI), se
incluye otro criterio, que exista una descarga correctiva a las arritmias anteriormente
mencionadas (5-9). Su diagnóstico se basa en la vigilancia clínica y
la lectura de datos del DAI, en la cual se tendrán en cuenta 3 o más episodios
de TV o FV espaciados por 5 minutos en un espacio de 24 horas (2,3).
La prevalencia se encuentra entre el 10-20 % en aquellos pacientes usuarios de
DAI, además de aumentar en 1,4 veces más el riesgo de muerte en estos sujetos (3,4).
El
objetivo del presente estudio fue realizar una descripción detallada de la TA
que permita reconocer su importancia, presentación clínica y factores
asociados, para ayudar a establecer un diagnóstico oportuno y temprano.
Epidemiologia
En un
estudio longitudinal de pacientes con cardiopatía isquémica y cardiopatía
dilatada, la TA se presentó con una incidencia similar entre los dos grupos de
5,8 % y 6,9 %, respectivamente. Así mismo, mostró que la TA es causa de
reingreso hospitalario en dichos pacientes, en una proporción del 65,4 % para
la cardiopatía isquémica y del 50 % para la cardiopatía dilatada (6,7).
Por otro lado, Cury et al. evidenciaron, en un
estudio retrospectivo de pacientes con miocardiopatía chagásica
que usaban DAI, que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
disminuida no estaba relacionada directamente con la aparición de la TA,
reportando un 44,2 % en el grupo con TA y un 37,4 % de FEVI en el grupo sin TA (9).
Etiología
Existen
diferentes factores de riesgo asociados a la TA: alteraciones electrolíticas
principalmente de los valores disminuidos de potasio, síndrome coronario tipo
infarto agudo miocardio, estrés psicológico y falla cardiaca por sus
alteraciones estructurales o funcionales (10-13). Presenta relación
directa con patologías de origen genético, como el síndrome de Brugada, síndrome del QT largo, síndrome de QT corto y
taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
(TVPC), derivadas del tratamiento con cardiodesfibrilador
implantable (ICD), así como alteraciones morfológicas
como la hipertrofia ventricular y falla cardiaca (11).
Fisiopatológicamente,
se producen las alteraciones en la conducción del calcio a nivel intracelular;
igualmente, en el miocito cardíaco se originan
señales eléctricas fuera del nódulo sinoauricular que
conducen a arritmias cardiacas. La reentrada es el mecanismo principal para las
arritmias ventriculares sostenidas. Además, ciertas afecciones cardíacas
crónicas pueden propiciar una remodelación neural, que provoca una reducción de
la entrada parasimpática y una eventual hiperinervación
simpática; por lo cual, un aumento temporal de la actividad simpática podría
favorecer el inicio de un episodio arrítmico y, si el paciente usa DAI, las
descargas del mismo aumentarían el tono adrenérgico, creando un círculo vicioso
que puede conducir a establecer la TA (2-4).
Con
todo, se encontró que la patología isquémica coronaria es el principal
desencadenante de la TA con una incidencia del 76,47 % (1). La
segunda causa de TA es el antecedente de arritmias, como TV o FV, con una
frecuencia del 70,58 %, alteraciones electrolíticas en un 41,17 %. El tercer
lugar y el cuarto lugar fue compartido por la insuficiencia cardiaca congestiva
agudizada, la canalopatías y el síndrome de QT largo
congénito o adquirido, con una frecuencia del 35,29 % (1,5,6).
MÉTODOS
Se
realizó una revisión bibliográfica en la base de datos PubMed
utilizando palabras clave: “arrythmia storm”, “tachycardia
ventricular”, “arrhythmias cardiac”,
“cardiopulmonary resuscitation”,
seleccionando artículos originales en inglés y español con menos de 10 años de
publicación, relacionados con entidad, importancia clínica, permitiendo
describir la prevalencia, importancia, manifestaciones clínicas, seguimiento y
tratamiento de la TA, y además resaltando sus diferentes alternativas de
tratamiento.
La
búsqueda se realizó mediante terminología de descriptores de ciencias de la
salud (DeCS), incluyendo términos como: “taquicardia
ventricular”, “arritmias” y los términos en inglés en Medical Subject Headings (MeSH): “tachycardia ventricular”,
“arrhythmias cardiac” y “cardiopulmonary resuscitation”.
Fueron seleccionados y recuperados inicialmente un total de 33 registros para
la extracción y el respectivo análisis de los datos, siendo filtrados
finalmente 20 artículos. Dentro de los artículos fueron seleccionadas las
revisiones sistemáticas y los metaanálisis con la
adecuada evidencia clínica actualizada.
Se
utilizó el flujograma PRISMA para la selección de los diferentes artículos que
se incluyeron como parte de los resultados de esta investigación (ver Figura
1).
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
Las
manifestaciones clínicas pueden ser variables, desde palpitaciones, presíncopes y sincopes, los cuales son los síntomas más
importantes y requieren intervención temprana; también puede existir dolor
torácico. En el caso de las palpitaciones estas suelen ser de inicio y terminación
repentina; en aquellos pacientes que además se palpitaciones se acompañen de
pérdida del estado de conciencia es vital descartar cualquier tipo de
alteración electrocardiográfica (taquiarritmias o bradiarritmias). En la valoración inicial se debe realizar
un electrocardiograma de 12 derivaciones acompañado de una valoración integral
mediante un interrogatorio, detallando la posible medicación antiarrítmica que recibe el paciente.
En
estudios más avanzados, el ecocardiograma es la imagen más utilizada, por su
menor costo en comparación con la resonancia magnética cardíaca (CMR) y la
tomografía computarizada (TC) cardíaca, proporcionando un diagnóstico preciso
de miocardio, trastornos cardíacos valvulares y posibles alteraciones
congénitas asociadas.
Tratamiento
Lo
primordial para el manejo terapéutico efectivo es establecer el desencadenante
de la TA, a fin de dar un enfoque que sea preciso y permita restablecer el
equilibrio hemodinámico del paciente (4,5). En caso que se presente
una TV con inestabilidad hemodinámica, la cardioversión eléctrica es el
tratamiento de elección y se debe realizar de forma inmediata; por otro lado,
si se presenta con estabilidad hemodinámica se puede realizar cardioversión
eléctrica o considerar cardioversión farmacológica (2,7,8).
Ante
el alto potencial de recurrencia y el alto riesgo de mortalidad que esto
supone, debe ser valorado cada paciente en una unidad de cuidados intensivos
(UCI) (2). El soporte hemodinámico mecánico, como el uso de bombas
de balón intraaórticas, dispositivos de asistencia
ventricular izquierda o sistemas de oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO), son de gran ayuda como puente de recuperación en el caso de que el
paciente requiera trasplante o ablación con catéter (1,2). En un
estudio de casos y controles, en el que se incluyó a 376 pacientes, en los
cuales se usó ECMO después de la terapia de desfibrilación, se demostró una
mejor respuesta clínica en el periodo de las primeras 24 horas de uso, pero un
mayor riesgo de muerte en el uso prolongado.
Existen
otras alternativas como la modulación neuroxial, dado
el papel del tono simpático en el inicio y la persistencia de arritmias, como
TV o FV, que finalmente llevan a la TA; es por ello que la modulación del eje
neural cardiaco cobra relevancia con el fin de controlar dicha afectación.
Dentro de las técnicas de intervención más relevantes se encuentran:
a) La anestesia
epidural torácica: Consiste en la aplicación de un anestésico local en un
espacio epidural torácico. Este tratamiento se usa como puente a un bloqueo
nervioso definitivo. Bourke et al. demostraron que la
anestesia epidural torácica logró una reducción del 80 % de AV en el 75 % de
los pacientes en los que había fallado la ablación y estaban presentando TA (3,4,6).
b) El bloqueo del
ganglio estrellado (BGE): Consiste en la aplicación de anestesia localizada en
el ganglio estrellado izquierdo o en ambos a nivel de T2-T4, con el fin de
reducir el flujo de salida de conductancia simpática al corazón, bloqueando
neuronas eferentes y aferentes (3,5).
c) La denervación
simpática renal: Se basa en la destrucción de los nervios renales alrededor de
la adventicia de las arterias renales, por medio de un catéter de
radiofrecuencia con una técnica mínimamente invasiva (3,5,6).
d) Ablación por
radiofrecuencia (AR): La gran mayoría de los procedimientos de ablación se
realizan mediante un abordaje endocárdico, sea con
punción transeptal para un acceso ventricular
izquierdo o transaórtico retrogrado (2).
En el caso de las cardiomiopatías estructurales, como la enfermedad de la
arteria coronaria, la miocardiopatía dilatada o la displasia arritmogénica ventricular derecha, entre otras. Una vez que
se puede establecer el área de la cicatriz mediante el mapeo electroanatómico tridimensional se administran
radiofrecuencias en las áreas con potenciales tardíos o con actividad anormal,
con lo cual se consigue la modificación del sustrato arrítmico sin ser
necesario inducir la arritmia (3). La ablación con catéter cobra
relevancia, dado que se enfoca en un sustrato específico que impide el
potencial eléctrico de reingreso (3,4).
Pronóstico
La TA
conlleva una mortalidad elevada tanto en contexto agudo como a largo plazo, en
los pacientes con DAI (1,2). Se ha manifestado una tasa de
hospitalización entre el 50-80 % de mayor riesgo de reingreso hospitalario para
aquellos que sobreviven por ICC, trasplante o muerte (2). Hay varios
factores que influyen en el desenlace fatal en pacientes con TA, como son: FEVI
deteriorada, disminución de la clase funcional, presión arterial sistólica
menor de 90 mmHg, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, insuficiencia renal moderada a severa, antecedente de shock
cardiogénico y edad.
Sin
lugar a dudas, la TA es el desenlace final de la enfermedad cardiaca avanzada (4,6).
La tasa de mortalidad de TA durante las primeras 48 horas después de su
presentación es de hasta un 14 %; después de un primero episodio de TA, su
recurrencia es alrededor del 50 al 81 % de los pacientes durante los siguientes
25 años (2). Se ha podido evidenciar tasas de mortalidad en
pacientes que presentan episodios incesantes de FV de entre el 85-97 % (1).
Conclusión
Los
pacientes con tormenta arrítmica (TA) deben ser vigilados y valorados en
instituciones especializadas. Es importante realizar un abordaje temprano y
oportuno, para evaluar la presencia de esta entidad de forma temprana, dada la
alta carga de mortalidad.
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Contribución
de los autores
GFRH: diseño y elaboración del protocolo de investigación,
recolección de los datos del paciente, discusión de la evolución, tratamiento
del paciente y elaboración del manuscrito incluyendo gráficas.
JMPD y LDMU: diseño y elaboración del protocolo de investigación,
correcciones del manuscrito.
GCP: diseño y elaboración del protocolo de investigación, recolección
de los datos del paciente, discusión de la evolución, tratamiento del paciente
y elaboración del manuscrito.
Fuentes
de financiamiento
La investigación fue realizada con recursos propios.
Conflictos
de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.