REPORTE DE CASO
Trombosis de vena epigástrica con extensión a
vena escrotal: reporte de caso
Epigastric vein thrombosis with extension to the scrotal vein:
case report
Wilmer Rivero Rodríguez 1,a,
Silvia Patricia Delgado Caballero 2,b, Gianmarco
Camelo Pardo 3,c, Sebastián Pinzón Vargas 3,c, Nancy Karol Julieth Bueno Prato 4,c
1
Hospital Internacional de la Fundación Cardiovascular de Colombia,
Floridablanca, Colombia.
2
Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia.
3
Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia.
4
Universidad de Santander (UDES), Bucaramanga, Colombia.
a
Médico cirujano.
b
Posgrado en Audiología.
c
Médico general.
RESUMEN
Se
presenta el caso de un paciente masculino sin antecedentes patológicos de
importancia clínica con dolor abdominal irradiado a región genital, a quien se
le realizó un diagnóstico incidental por ecografía Doppler
de trombosis venosa espontánea en la vena epigástrica, con extensión a la vena
escrotal. Posteriormente, requirió tratamiento anticoagulante. La enfermedad tromboembólica es una patología con complicaciones
cardiovasculares. Su etiología es multifactorial y la ecografía Doppler fue el método diagnóstico de elección. En este
reporte se presenta un paciente sin antecedentes de importancia, con cuadro de
dolor abdominal inespecífico y hallazgos de trombosis en la vena epigástrica,
con extensión a vena escrotal. Se realizaron estudios complementarios con
valores de anticoagulante lúpico altos, lo cual
permite incluir esta patología en el diagnóstico diferencial del dolor
abdominal.
Palabras
clave:
trombosis; signos y síntomas; mortalidad; ultrasonografía Doppler
dúplex (Fuente: DeCS - BIREME).
ABSTRACT
We
present the case of a male patient with
no significant pathological
history, who experienced abdominal pain radiating to the genital area. An incidental diagnosis of spontaneous venous thrombosis in the epigastric vein, extending to the scrotal vein, was
made via Doppler ultrasound. The patient subsequently
required anticoagulant therapy. Thromboembolic disease is a condition
associated with
cardiovascular complications, and its
etiology is multifactorial.
Doppler ultrasound was the diagnostic
method of choice. This report describes a patient with no relevant medical history, presenting with nonspecific abdominal pain and findings of thrombosis in the epigastric vein, extending to the scrotal vein.
Complementary studies revealed elevated lupus anticoagulant levels, which supports the inclusion of this pathology in the differential diagnosis of
abdominal pain.
Keywords: thrombosis;
signs and symptoms; mortality; Duplex/Doppler ultrasonography (Source: MeSH - NLM).
Recibido:
15/05/24
Aceptado:
05/07/24
Publicado
en línea: 15/07/24
Citar como: Rivero W, Delgado S,
Camelo G, Pinzón S, Bueno NKJ. Trombosis de vena epigástrica con extensión a
vena escrotal: reporte de caso. Rev Peru Cienc Salud. 2024; 6(3). doi: https://doi.org/10.37711/rpcs.2024.6.3.545
INTRODUCCIÓN
La
enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es
considerada actualmente como la tercera causa de muerte de origen
cardiovascular tras el ictus y la cardiopatía isquémica (1,2). Está
comprendida por la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo
pulmonar (TEP) y presenta tasas elevadas de morbimortalidad (3,4).
La TVP es consecuencia de la formación de un trombo en el sistema venoso
profundo, con la probabilidad de desprenderse viajando por el sistema venoso de
la extremidad afectada hasta el árbol arterial pulmonar (al TEP) (5).
La
incidencia de la ETEV se estima alrededor del 0,1 % al 0,27 % (6),
afectando hasta el 5 % de la población durante su vida (1). Existen diferentes
factores de riesgo en la ETEV, como sexo, edad, inmovilización, ETEV previa,
cirugías prolongadas, traumatismos, tabaquismo, obesidad, neoplasias,
anticonceptivos orales, terapia de remplazo hormonal, trombofilias, viajes
prolongados, accidentes cerebrovasculares, enfermedades cardiovasculares,
diabetes mellitus, embarazo y puerperio (4,7). Luego de la cuarta
década de vida se duplica el riesgo; además, los antecedentes neoplásicos
también aumentan cuatro veces el riesgo (7), principalmente el cáncer
de páncreas y cerebral. En el caso de trombosis cerebral se ha encontrado
relación con el aumento del índice de masa corporal (IMC) y episodios de
anemia. Los trastornos mieloproliferativos se asocian
con trombosis de la vena abdominal y la mutación de protrombina G20210A (PTM)
aumenta el riesgo de compromiso en miembros inferiores (8,9).
En
su proceso fisiopatológico, mecánicamente, el endotelio venoso se activa
mediante respuestas inflamatorias, aumentando la expresión de selectina en la superficie. Este mecanismo endotelial
provoca la unión de plaquetas y leucocitos como parte de la activación de la
cascada de coagulación, generando una interrupción abrupta del flujo sanguíneo
en el sistema venoso, lo que provoca edema y dilatación de las venas
superficiales. Los pacientes presentan manifestaciones clínicas inespecíficas,
como dolor, tumefacción o enrojecimiento, lo que lleva a un retraso en el
diagnostico (4). La ecografía Doppler es
la prueba de elección para el diagnóstico de TVP, indicada en pacientes con
riesgo moderado-alto o dímero-D positivo (1). En el seguimiento el dímero
D suele permanecer aumentado hasta después del tratamiento antifibrinolítico.
El
tratamiento de la trombosis venosa debe ser individualizado. Existen diferentes
alternativas, considerar la fibrinolisis o uso de
dispositivos intervencionistas. En casos de recurrencia, en el tratamiento es
necesario el ajuste de la terapia a dosis
plena,
recordando las contraindicaciones más frecuentes, como sangrado activo, riesgo
de sangrado que amenace la vida o cirugía de urgencia (3). El
objetivo es evaluar el agente anticoagulante con adecuada eficacia y perfil de
seguridad (3), con el objetivo de encontrar un aumento en las tasas
de supervivencia (6).
En
el esquema de tratamiento es posible administrar heparina no fraccionada (HNF)
o heparina de bajo peso molecular (HBPM), por 5 a 7 días, continuando con
antagonistas de la vitamina K (VKA), los cuales requieren control de INR. De
acuerdo a la etiología, se clasifica como provocada por factores de riesgo
transitorios, no provocada o asociada con malignidad, cada uno con su
respectivo manejo (3).
El
objetivo de esta publicación es presentar el caso de un paciente adulto joven
con un hallazgo incidental de trombosis venosa espontanea epigástrica con
extensión a vena escrotal, quien requirió manejo médico y farmacológico. Este
caso de gran importancia permite incluir la trombosis venosa como un
diagnóstico diferencial crucial en el abordaje del paciente con dolor
abdominal.
PRESENTACION DEL CASO
Paciente de 35 años, sexo masculino, sin antecedentes patológicos de importancia, quien cursó con cuadro de dolor en hipogastrio irradiado a región inguinal derecha, sin hallazgos de importancia al examen físico. Hemograma de ingreso en rango normalidad. Durante su estancia hospitalaria el dolor presentó un aumento progresivo con irradiación a base del pene y cuello escrotal, por lo cual se solicitó dúplex Doppler a color de vasos del pene, observando trombosis de vena epigástrica inferior derecha extendida hacia vena escrotal derecha, cuerpos cavernosos y esponjosos, con morfología y ecogenicidad normal, no calcificaciones de la túnica albugínea (ver Figuras 1 y 2).
Por
todo lo anterior, se inició manejo farmacológico con warfarina
y medición del índice internacional normalizado (INR), buscando un rango
terapéutico; además, se realizó vigilancia hemodinámica sin deterioro
hemodinámico posterior. En estudios de control se evidenció: hemograma, función
renal, electrolitos, dímero D, sangre oculta en heces dentro de rangos de
normalidad. A continuación, se realizó nuevo Doppler
sin presencia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores, así como
pruebas de función hepática con incremento de sus valores (deshidrogenasa
láctica: 265U/l, transaminasa glutámico oxalacética (GOT) 318,13 U/L, transaminasa glutámico
pirúvica (GPT) 651,81U/l y fosfatasa alcalina 76U/L), considerándose estos
hallazgos en relación al uso de la anticoagulación, por lo cual se realizó
modificación al esquema.
Figura
1. Dúplex Doppler color de vasos del pene con
presencia de trombosis de vena epigástrica inferior derecha extendida hacia
vena escrotal derecho
En
interconsulta por hematología fue valorado con resultados de anticoagulante lúpico: 47,7 segundos (positivo) junto con otros resultados
en rango de normalidad (antitrombina III 96,50 %, beta 2 glicoproteína 1:
anticuerpos IgM negativo, beta 2 glicoproteína 1:
anticuerpos IgG, cardiolipinas:
anticuerpos IgM, cardiolipinas:
anticuerpos IgG, proteína S 104 %, proteína C de la
coagulación antígeno: 117,6 %).
Teniendo
en cuenta la adecuada evolución del paciente se dio egreso, continuando
tratamiento con rivaroxabán. Luego de 30 días el
paciente asiste a control ambulatorio por urología con registro de dúplex sacnning Doppler de vasos del
pene con dilataciones venosas de venas gonadales con un diámetro hasta 3,4 mm y
trombosis venosa epigástrica inferior con signos de organización.
DISCUSIÓN
La
ETEV es la tercera causa de muerte de origen cardiovascular. Las causas de
trombosis venosa sonmultifactoriales, con un riesgo
aumentado en pacientes con factores de riesgo descritos. En el momento del
abordaje y sospecha clínica, el diagnóstico se debe realizar mediante ecografía
Doppler, que permita detectar adecuadamente el
compromiso y extensión. Se debe iniciar tratamiento farmacológico de forma
individualizada (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o
técnicas trombólisis o intervenciones con
dispositivos).
En
este caso, el paciente no presentaba ningún tipo de antecedente, con cuadro de
dolor abdominal irradiado a escroto y posterior hallazgo incidental de
trombosis en la vena epigástrica con extensión a vena escrotal; además, con
factores predisponentes, como valor de anticoagulante lúpico
(LA) alto.
Esto
se presenta en concordancia con la literatura sobre casos similares, donde la
detección del anticoagulante lúpico y, posiblemente,
anticuerpos anticardiolipina (AAC) tipo IgG son un riesgo de trombosis con incidencia entre el 9 %
y el 46 % en los pacientes positivos (10).
De
igual forma, la existencia de anticoagulante lúpico
positivo favorece la trombosis en enfermedades autoinmunes. En otros reportes
los pacientes con anemia hemolítica autoinmune (AHAI) presentan en alrededor
del 30 % un anticoagulante lúpico (AL) positivo y los
anticuerpos cardiolipinas (AACs)
en el 57 %. La incidencia de tromboembolismo venoso
fue del 27 % y la mayoría fueron anticoagulante lúpico
(AL) positivo 63 % (10).
Un
diagnóstico diferencial asociado a la sintomatología presentada en el paciente
es la trombosis de la vena cava inferior con reportes de cuadro inespecíficos,
caracterizado por dolor, calambres en miembros inferiores, dolor abdominal y
pelvis, acompañados con dolor escrotal (11). Entendiendo la
sintomatología en aquellos pacientes con eventos trombóticos
a nivel abdominal. Por consiguiente, es de vital importancia el abordaje
inmediato en pacientes con antecedentes o sospecha de Trombosis, a fin de que
la detección temprana permita la disminución detección temprana y disminución
de la mortalidad.
Conclusión
La
enfermedad tromboembólica venosa en una causa importante
de muerte cardiovascular. Es importante evaluar con mayor rigor los pacientes
que presenten factores de riesgo, tales como edad, inmovilización, enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) previa, cirugías prolongadas,
traumatismos, tabaquismo, obesidad, neoplasia, anticonceptivos orales, terapia
de remplazo hormonal, trombofilias, viajes prolongados, accidentes
cerebrovasculares, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, embarazo y
puerperio. El diagnóstico se debe realizar mediante ecografía Doppler, con el objeto de detectar adecuadamente el
compromiso y la extensión de la misma. Lo primordial ante cualquier paciente es
la sospecha previa, que permita la evaluación y su y abordaje de forma
oportuna, para evitar complicaciones y desenlaces fatales en algunos casos.
Agradecimientos
Agradecimiento
a cada uno de los autores y la institución que permitieron la realización y
ejecución de este reporte de caso; sin duda cada uno de sus aportes fue
indispensable para lograr estructurar este trabajo.
REFERENCIAS
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Contribución de autores
WRR:
diseño y elaboración del protocolo de investigación, recolección de los datos
del paciente, discusión de la evolución, tratamiento del paciente y elaboración
de manuscrito.
SPDC:
diseño y elaboración del protocolo de investigación, recolección de los datos
del paciente, discusión de la evolución, tratamiento del paciente y elaboración
de manuscrito.
GCP:
diseño y elaboración del protocolo de investigación, correcciones del
manuscrito.
SPV:
diseño y elaboración del protocolo de investigación, correcciones del
manuscrito.
NKJBP:
diseño y elaboración del protocolo de investigación correcciones del manuscrito.
Fuentes de financiamiento
La investigación fue realizada con recursos propios.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.